Kursbericht Sommerkurs Expeditionsmedizin 2018

von Christoph Tannhof

Zusätzlich zu den bisher erfolgreich praktizierten Winterkursen zur Expeditionsmedizin im Wallis, fand seit vielen Jahren erstmals wieder ein entsprechender Expeditionskurs im Sommer statt. Der Kurs stellt damit eine Alternative für Nichtskitourengeher dar, kann aber auch als zusätzliche Ausbildung neben dem Winter Expeditionskurs besucht werden. Was die Gruppe der Teilnehmer 2018 bereits bewies.

Durch hochqualifizierte und praxiserfahrene Referentinnen und Referenten und Bergführer, eine perfekte Organisation und sehr gut ausgewählte Unterkünfte, wurde das anspruchsvolle Kursprogramm für alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer zu einem besonderen Erlebnis.

Die Themen des theoretischen Teils waren praxisnah und an der Realität einer ärztlichen Tätigkeit, unter den besonderen Bedingungen der „Wilderness Medicine“ - eben ohne die gewohnten Ressourcen und Strukturen, orientiert und im Dialog sehr gut präsentiert. Trotz unterschiedlichen körperlichen und technischen Voraussetzungen ließen sich auch die alpinistischen Anforderungen bzw. Lerninhalte von allen bewältigen.

Als Fazit bleibt: unbedingt empfehlenswert.

Nach unterschiedlich mühsamen Anreisetagen fanden am Samstag die Teilnehmerinnen und Teilnehmer des Kurses im Albergo Baita Velon (Base Camp), Val die Sole zusammen - Kolleginnen und Kollegen unterschiedlichster Fachrichtungen und Erfahrungen. Nach einem spielerischen Kennenlernen, z.B. durch gegenseitiges Abschätzen der maximal erreichten Höhe oder der Fachdisziplin, erfolgte der Einstieg in den theoretischen Teil mit Gruppenarbeit zur Vorbereitung einer Expedition und anschließender Ergebnispräsentation. Dabei wurden auch heikle Themen wie die (vielen) Aufgaben und (wenigen) Rechte eines Expeditionsarztes diskutiert.

Ebenfalls erfolgte die Ausrüstungskontrolle und „Lastenverteilung“ für die folgenden Tage (Zelte für die Herren - Kocher für die Damen).

Abgerundet wurde der Tag durch interessante Vorträge, gute italienische Küche und tiefen Schlaf in den gemütlichen Zimmern des „Base Camps“.

In Analogie zur Wirklichkeit des Höhenbergsteigens traten alle Beteiligten am kommenden Tag den ersten Aufstieg zum Lager 1, dem Rifugio Stavel Denza auf 2.298 m an. Trotz schwerer Rucksäcke eine sehr schöne Hochgebirgswanderung durch unterschiedliche Vegetationszonen. Nach Vorträgen zu den Themen Höhenphysiologie bzw. Leistungsphysiologie, trat die Gruppe dann gemeinsam den Abstieg ins BC an, um dort erneut die Nacht zu verbringen.

Der Folgetag begann mit einem Abstecher in die traurige Geschichte der „Dolomitenfront“, an der während des ersten Weltkrieges sinnlos Menschen, auch durch die widrigen Lebensumstände - Kälte, Lawinen, Absturz etc., zu hunderttausenden gestorben sind. Der Besuch der Festung Pozzi Alti stimmte schon nachdenklich.

Nach erneutem Erreichen von Lager 1 und Begrüßung durch die überaus herzlichen und bemühten Wirtsleute Mirko und Erika und Verteilung der Schlafplätze, vergingen die kommenden zwei Tage (viel zu schnell) mit umfassender Praxisausbildung im Gelände, wie Selbstsicherung, das Gehen am Fixseil bzw. mit Steigeisen, Standplatzbau in Eis und Fels, Transport von Verunfallten, Anwendung der höhenmedizinischen Notfallgeräte Certec-Bag und Wenoll-System etc. und dazu passenden Präsentationen am Abend. Besonders bemerkenswert: ein Vortag, der im letzten Jahr leider viel zu früh verunglückten, Margit Eisele zum Thema „Gynäkologie in der Höhe“.

 

Am Mittwoch dann das Highlight der Woche: der Aufstieg an den Fuß der Presanella-Nordwand und die Einrichtung des Biwaks. Noch unklar war zu diesem Zeitpunkt, ob deren geplante Besteigung wetterbedingt überhaupt möglich sein würde. Nach intensiven Beratungen entschieden Kursleiter und Bergführer am Nachmittag zur Freude aller dann, dass der Aufstieg über die Normalroute ausreichend sicher sei.

Nach einer ruhigen Zeltnacht und Instantfrühstück traten alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer den Weg über „Mixed-Gelände“ bestehend aus Eis und Fels an, um etwa 3 Stunden später den Gipfel zu erreichen. An dieser Stelle sei die hervorragende Arbeit der Bergführer und Referenten (teils in Personalunion) nochmal ausdrücklich erwähnt.

Nach störungsfreiem Rückweg und Abbau des Biwaks, selbstverständlich mit Beseitigung aller Spuren, erreichten wir am Nachmittag das schon vertraute Lager 1. Genug Zeit für ein sehr erfrischendes Bad im eiskalten Laghetto Presanella oder einer Kletterpartie an vom Hüttenwirt Mirko hervorragend eingebohrten Routen, deren Erreichen allerdings ein kleines Abenteuer war.

Die verblieben zwei Tage verbrachten wir mit Übungen zum Aufstieg am Seil, Selbst- und Kameradenrettung sowie Reanimation unter schwierigen Umständen. Eines der dominierenden Themen stellte das Management der höhenbedingten Symptome und Erkrankungen dar:

Allgemein akzeptiert ist die Unterteilung in die folgenden geographischen Höhestufen.

1.500-3.000 Meter

Mittlere Höhe

3.000-5.500 Meter

Große Höhe

Über 5.500 Meter

Extreme Höhe

 

Höhenatmosphäre und Höhenklima werden durch physikalische Größen bestimmt. Grundsätzlich bleibt aber die Zusammensetzung der atmosphärischen Luft unabhängig von der Seehöhe gleich, die wesentlichen Bestandteile sind Stickstoff (78 %), Sauerstoff (20,95 %) und Argon (1%).

Die barometrische Höhenformel, beschreibt die vertikale Molekülverteilung und spiegelt damit die Anhängigkeit des Luftdruckes von der Höhe wider. Eine Erniedrigung des Barometerdruckes führt exponentiell zu einer Abnahme der Luftdichte. (Tab. 1)

Geometrische Höhe (m)

Luftdruck

(hPa)

Luftdruck

(mmHg)

Temperatur

(Grad C)

Luftdichte

(Kg/m3)

piO2 trocken

(mmHg)

PiO2 feucht

(mmHg)

0

1013,3

760,0

15

1,225

159,2

149,3

1.000

898,8

674,1

8,5

1,112

141,2

131,4

2.000

794,9

596,3

2,0

1,007

124,9

115,1

3.000

701,1

526,0

-4,5

0,909

110,2

100,3

4.000

616,4

462,5

-10,9

0,819

96,9

87,0

5.000

540,3

405,4

-17,5

0,736

84,9

75,1

6.000

471,9

354,2

-23,9

0,660

74,2

64,3

7.000

410,9

308,3

-30,4

0,590

64,6

54,7

8.000

356,1

267,4

-36,9

0,526

56,0

46,2

9.000

307,9

231,0

-43,4

0,467

48,4

38,6

Tab. 1, Standardatmosphäre nach ICAO (1968)

Als passiver Transportprozess im Sinn einer Diffusion ist die Sauerstoffversorgung des Organismus neben dem Angebot auch vom Konzentrationsgefälle abhängig und eine Höhenexposition führt letztlich zur hypobaren Hypoxie, die komplexe Anpassungsmechanismen nach sich zieht.

Erfolgen diese unvollständig oder gestört resultieren die folgenden, höhenbedingten Krankheitsbilder:

AMS (Acute Mountain Sickness, akute Bergkrankheit)

Mit einer Latenz von 6 bis 24 Stunden entwickeln sich bereits in mittleren Höhen Kopfschmerzen, die isoliert zunächst als Höhenkopfschmerz bezeichnet werden. Tritt mindestens ein zusätzliches Symptom wie Appetitlosigkeit, Übelkeit, Erbrechen, Antriebslosigkeit, allgemeines Krankheitsgefühl und Schlafstörungen auf, spricht man von einer AMS. Wesentliches Merkmal zur Abgrenzung insbesondere zum Höhenhirnödem, ist dabei das Fehlen von neurologischen Symptomen.

Die Erkrankung ist ab dem 5. Tag bei Verbleib in gleicher Höhe in der Regel selbstlimitierend.

Als gesicherte Risikofaktoren gelten eine genetische Prädisposition, vorausgegangene Höhenaufenthalte, Aufstiegsgeschwindigkeit, maximal Höhe und eine positive Anamnese.

Die einfachste wirksame Prophylaxe ist eine adäquate Aufstiegsgeschwindigkeit im aeroben Bereich (speed of ascend) bzw. Schlafhöhendistanz zwischen 300 und 500 m (rate of ascend), Beschwerdefreiheit dabei vorausgesetzt.

So wiesen Trekkingteilnehmer mit einer Schlafhöhendistanz von 400 Hm eine vierfach höhere Inzidenz für ein AMS auf als solche mit 300 Hm, erreicht man eine Höhe von 3.500 m in 4 Tagen statt in einer Stunde, reduziert sich das AMS-Risiko um 41 %.

Medikamentös sind prophylaktisch Azetazolamid und als Reservemedikament Dexamethason möglich. Therapeutisch kommen, je nach Schwere, Ibuprofen, Paracetamol, Metoclopramid und Domperidon und Dexamethason in Betracht.

HAPE (High Altitude Pulmonary Edema, Höhenlungenödem)

Das Höhenlungenöden tritt zwischen dem zweiten und fünften Tag nach Erreichen einer Höhe oberhalb 3.000 m auf und ist gekennzeichnet durch Belastungsdyspnoe mit Leistungsabfall, Husten und thorakalem Beklemmungsgefühl. Unbehandelt verschlimmern sich die Symptome und es kommt zu Luftnot in Ruhe, schaumig blutigem Auswurf uns Zyanose, auch Fieber (max. 38,5 °C) kann auftreten. Pulsoxymetrisch zeigt sich eine Hypoxämie oft unter 50 %.

Als prädisponierende Faktoren sind gegenüber unempfindlichen Personen eine erniedrigte, totale Lungenfunktionelle Residual und -Diffusionskapazität identifiziert worden. Zudem ist die hypoxische Atemantwort vermindert. Pathophysiologisch wesentlich ist eine überschießende, pulmonale Druckerhöhung.

Entsprechend der AMS ist die wirksamste Vorbeugung, die individuell angepasste Aufstiegsgeschwindigkeit und Schlafhöhendistanz, begleitet von der Vermeidung starker Anstrengung nach Erreichen einer „neuen“ Höhe.

Medikamentös sind Nifedipin, Tadalafil und Dexamathason prophylaktisch sowie Nifedipin und Tadalafil therapeutisch möglich. Entscheidend sind der unmittelbare Abstieg und die Gabe von Sauerstoff. Alternativ stehen hyperbare Kammern (Gammow-Bag, CERTEC-Bag) zur Verfügung.

HACE (High Altidude Cerebral Edema, Höhenhirnödem)

Das Höhenhirnödem tritt nach einem Aufenthalt von mindesten 48 Stunden in Höhen über 4.000 m auf. Kennzeichnend ist eine Rumpfataxie mit der Unfähigkeit zu Gehen die begleitet sein kann von Bewusstseinsstörungen, Analgetika resistenten Kopfschmerzen, Übelkeit mit Erbrechen und vernunftwidrigem Verhalten und im Verlauf dem Koma. Die Sauerstoffsättigung liegt oftmals 20 % unter dem höhenspezifischen Normalwert.

Die Pathophysiologie ist komplex, letztlich besteht durch eine hypoxische Vasodilatation sowie Mediatorfreisetzung ein mechanisch und biochemisch bedingtes, kapilläres Leck.

Prophylaktisch gilt auch hier eine adäquate Akklimatisation (Aufstiegsgeschwindigkeit und Schlafhöhe) als wichtigste Maßnahme, Dexamethason ist wirksam.

Therapeutisch ist analog zum HAPE, der sofortige Abstieg begleitet von Dexametason und Sauerstoffgabe ggfs. auch die Verwendung der bereits erwähnten hyperbaren Therapie mittels Gammow- bzw. Certec-Bag zu empfehlen.

 

Zusammenfassend sind die mit der Höhe assoziierten Erkrankungen (AMS, HAPE und HACE) auch für den Expeditionsarzt ein sehr relevantes Problem, das in Anbetracht der enormen Zuwachsraten von bis zu 200 % p.a. beim Trekkingtourismus (aktuell mehr als 100 Mio. Touren im Jahr, davon etwa 40 Mio. in extremen Höhen) sicher präsent bleiben wird.

Die Inzidenz ist höhenabhängig und beträgt 4.500 m für die AMS 50 %, für das HAPE 6 % und das HACE 0,5 - 1 %.

Im Gegensatz zur, bei angemessenem Verhalten selbstlimitierenden akuten Bergkrankheit, ist die Letalität bei Höhenlungen- und Hirnödem unbehandelt hoch.

Prophylaktisch gilt nach wie vor eine defensive Steigtaktik in Bezug auf die Aufstiegsgeschwindigkeit und Schlafhöhendistanz als Basismaßname, eine medikamentöse Unterstützung ist, falls dies nicht möglich ist, durchführbar (s.o.)

Therapie der ersten Wahl ist der Abstieg bzw. Abtransport, begleitet von dem Krankheitsbild angepassten, medikamentösen Maßnahmen (s.o.), Sauerstoffgabe und ggfs. Einsatz von Certec- bzw. Gammow-Bag.

Als Resümee bleibt, es war eine in jeder Hinsicht anregende, aber auch positiv anstrengende Woche mit sehr viel vermitteltem praktischen und theoretischem Wissen für eine erfolgreiche Tätigkeit als Expeditionsarzt.

Sehr gut und realitätsnah gewählt waren Unterkünfte und Biwakplatz, hervorragend die Betreuung durch die Referenten und Bergführer.

Dr. Christoph Tannhof

Medizinische Klinik III , Innere Medizin , Pneumologie und Beatmungsmedizin

Johanniterkrankenhaus Rheinhausen

Kreuzacker 1-7

4728 Duisburg

 

Literatur

Bärtsch P. et al.: Assessment of High Altitude Tolerance in Healthy Individuals. High Alt Med Biol 2(2) :287-296, 2001.

Bärtsch P. et al.: Emerging concepts in acute mountain sickness and high-altitude cerebral edema: from the molecular to the morphological. Cell Mol Life Sci 66(22): 3583-3594, 2009.

Berghold F.: Höhenhirnödem. In: Berghold et al.: Alpin und Höhenmedizin, Kap. 44, 439-449. Springer 2015.

Fischer R.: Höhenlungenödem. In: Berghold et al.: Alpin und Höhenmedizin, Kap. 43, 431-437 Springer 2015.

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